El nombre genérico de "Traumatología", que define aquella parte de la medicina que se dedica al estudio de las lesiones del aparato locomotor es en la actualidad insuficiente, ya que esta especialidad se extiende mucho más allá del campo de las lesiones traumáticas, abarcando también el estudio de aquellas congénitas o adquiridas, en sus aspectos preventivos, terapéuticos, de rehabilitación y de investigación, y que afectan al aparato locomotor desde el niño hasta la senectud.




I MECANISMOS DE LOS TRAUMATISMOS CRANEALES

            Existen tres tipos de mecanismos:

1. Agentes penetrantes:

Son aquellos que perforan la piel, la bóveda craneana y las meninges, constituyendo por lo tanto las heridas cráneo-cerebrales, frecuentemente graves y exponiendo secundariamente la enfermedad a las complicaciones infecciosas (necesitando por lo tanto un tratamiento urgente en las primeras horas).

1. Choque (Esquema 1)

Ellos pueden ocasionar:

- lesiones frente al impacto craneal: lesiones de golpe.
                       
- lesiones de contra golpe: el cerebro golpeando la tabla interna de la bóveda craneana del lado opuesto al choque, por un mecanismo indirecto de agitación.

            c- Lesiones de desaceleración (Esquema 2)

                        Si un sujeto, mientras se desplaza a gran velocidad, golpea un obstáculo, la masa encefálica que tiene la consistencia de gel, se aplasta o comprime contra las paredes internas de la bóveda craneal, en particular sobre los relieves óseos del endocraneo, notoriamente el área esfenoidal y el clivus, en consecuencia resulta las contusiones hemorrágicas de los lóbulos frontales y temporales de una parte, del tronco cerebral por otra parte. Ese mecanismos es frecuente hoy día (accidentes de circulación, caídas de grandes alturas) esas lesiones deberán ser buscadas aunque no allá compromiso óseo (fractura)o cutáneo (heridas, equimosis, hematoma).

II – LESIONES ENCONTRADAS

            A – DE LA PIEL

1. lesiones de la cara:

Ellas ocasionan secuelas estéticas

            2- lesiones del cuero cabelludo:

                        -heridas: ellas tienen menos consecuencias estéticas,  el cuero cabelludo siendo ricamente vascularizado, puede presentar un cuadro de exfoliación sanguínea, si las hemorragias no son controladas rápidamente (sobre todo en los pequeños infantes, en los que la masa sanguínea es relativamente poco importante).

                        -cefalohematoma (derrame  sanguíneo subcutáneo, o sub-periostio) frecuente en los bebes en los que puede ocasionar una exfoliación sanguínea. En general se reabsorbe espontáneamente, sin tener la necesidad de realizar una punción.

       B – BOVEDA CRANEANA

1)-Tipos de lesiones óseas:

1. Fracturas lineales:

Ellas forman un trazo sobre el radio, ellas no son graves, pero se pueden complicar en particular con hematomas extra-durales.

1. Separación de las suturas (recién nacidos y pequeños infantes).

Dislocación y separación de 2 orillas de una sutura, la separación de las suturas presentan los mismos riesgos que las fracturas, en particular a los hematomas extra-durales.

ESQUEMA 4

          1 FRACTURAS DE LA FOSA ANTERIOR PUEDEN SER RESPONSABLES DE:

          -brechas osteo-meníngeas a nivel de los senos frontales, etmoidales, esfenoidal.
         
          - lesión del nervio olfativo = anosmia post-traumática por desgarramiento de los pequeños filetes nerviosos que pasan a través de la lamina cribosa del etmoides.

          - lesión de la orbita= ataque al globo ocular, de los músculos oculares motores y de los diferentes nervios: óptico, trigémino (oftálmico de Willis), III par, IV y VI par.

          2  FRACTURAS DE LA FOSA MEDIA:

          - Si la irradiación es hacia el interior o adentro: ataque del seno cavernoso y desgarro de la carótida interna con constitución de una fístula carotido-cavernosa:

          Los signos son: 

                      *exoftalmo pulsátil, con repercusión sobre la vitalidad del globo ocular.
                      * Soplo sistólico entendido por el enfermo y él medico cuando se ausculta el cráneo (ruido de torno)
                      * Lesión de los nervios de la región (III, IV, V y VI)  
                      * Epistaxis recidivantes, a veces muy importantes, si hay ruptura del seno esfenoidal.

          - Si la irradiación es posterior:

*brecha osteo-meníngea, abertura del peñasco  
* Lesión coclear > trastornos de la audición  
* Lesión vestibular > trastornos del equilibrio
                        * Lesión del nervio facial > parálisis facial periférica 
                        * Lesión del V par en las fracturas del puente del peñasco.

            3  FRACTURAS DE LA FOSA POSTERIOR

            - Pueden estar irradiadas hacia el peñasco, si la fractura es irradiada justo hasta las células mastoideas existe el riesgo de brechas osteo-meníngeas.  

            - Pueden lesionarse los nervios IX, X y XI que pasan por el agujero rasgado posterior, y muy raramente el XII cuando hay fractura del canal condileo.

            2)- Fracturas según el asiento:

                        a-las Fracturas de la bóveda no son graves, pero su gravedad esta limitada a: 

                        - Eventuales lesiones de los vasos subyacentes:

                        * Arterias meníngeas con riesgo de hematoma extra-dural.     
                        * Senos venosos con riesgo de hematoma extra-dural    

                        - Eventuales irradiaciones a las cavidades aéreas vecinas:

                        * Senos frontales, etmoidales y esfenoidales      
                        * Cavidad mastoidea        

            b-Fracturas de la base: (Esquema 4) +++   

            Su gravedad esta limitada a que ellas que pueden ser responsables de brechas osteo-meníngeas o lesiones de los órganos sensoriales, de los nervios craneales y de los vasos que atraviesan la base y sus adherencias.  

            C- HEMATOMAS Y HEMORRAGIAS INTRA-CRANEALES (Esquema 5)   

            Recuento anatómico: se distinguen

            - tres meninges:

                        *Duramadre +/- adherida al hueso, salvo a nivel de los espacios decolables.     
                        * Aracnoides, libre   
                        * Piamadre, porta los vasos corticales y esta adherida a la corteza cerebral.  

                        ^ Él liquido cefalorraquídeo ocupa los espacios subaracnoideos (es decir entre la aracnoides y la piamadre) y es secretado por los plexos coroideos (y también el revestimiento ependimario y los ventrículos cerebrales) es reabsorbido a nivel de las granulaciones de Pacchioni situadas a lo largo del seno longitudinal (seno longitudinal superior). 

                        1-Hematoma extra-dural: +++   

            Colección sanguínea entre la pared ósea  y la duramadre que es decolada, y puede provenir de:

                        * Ruptura de una arteria meníngea (anterior, media ++ o posterior)   
                        * De una brecha de la pared de un seno venoso (longitudinal superior, torcular, seno lateral)  
                        * Acumulación sanguínea de las orillas óseas de un trazo de fractura.   

                        2- Hematoma subdural:   

            Colección sanguínea entre la duramadre y la aracnoides a nivel del espacio subdural (virtual). Proviniendo de:

                        * Ruptura de una arteriola de la piamadre   
                        * De la vena puente cortico-dural
                        * La mas frecuente de una lesión de contusión de la corteza cerebral.  

                        3- Hematoma Intra-cerebral:

            Expulsión sanguínea localizada en el seno del parénquima cerebral, cuando la sangre no esta coleccionada, se puede hablar de:

                        4- Contusión hemorrágica: donde existen múltiples focos hemorrágicos petequiales.

                        5- Hemorragia meníngea subaracnoidea post-traumática es la más frecuente, de todas las lesiones traumáticas, ella corresponde a la presencia de sangre que es difundida a nivel de los espacios subaracnoideos. Esta eventualidad puede estar aislada o asociada a un hematoma mencionado y en particular a las contusiones hemorrágicas, ellas no tienen gravedad así mismo (solo si existen grandes lesiones asociadas) y son reversibles en algunas semanas.

            D- LESIONES VASCULARES DE GRANDES VASOS DEL CUELLO Y DE LA BASE DEL CRANEO   

1. Las arterias:

a-Mecanismo:

Por un traumatismo directo (contusión) o indirecto (estiramiento) puede haber una trombosis o un desgarramiento de la pared arterial.

b-Localización:

- Carótida interna (Esquema 6)

                        *cervical (contusión por cinturón de seguridad o golpe directo)  
                        * Subpetrosa (mecanismo indirecto de estiramiento)
                        * Intra-cavernosa (fractura de la base irradiada al seno cavernoso) 
* Juxta-clinoidea (contusión sobre la clinoide anterior)  
   

            - Vertebral:

                        * Cervical  
                        * Unión occipito-vertebral  

            c-Consecuencias: 

            - hematoma cervical > compresión de la traquea con  asfixia     
            - fístula arterio venosa (en particular carotido-cavernosa) síndrome de fístula AV.    
            - trombosis > síndrome de isquemia cerebral.  
            - pseudo aneurisma > isquemia o hemorragia secundaria por ruptura. 

                        2-Venas:  

                        a-Localización: en particular los grandes senos venosos intracraneales.     

                         
                        b-Consecuencia: 

                        - hematomas extra o sub-durales comprimiendo el cerebro.  
                        - trombosis con dificultas para el retorno venoso del cerebro.        

            E – LESIONES ENCEFALICAS (Esquema 7)    

            1-Contusiones:  

            - hemorrágicas   
            - o edematosas, las mas frecuentemente asociadas

            El edema agrava las consecuencias de las lesiones, las cuales están asociadas, esta agravación ocasiona un circulo vicioso > hipertensión intracraneana.     

1. Compresión cerebral por hematoma 

3-Esos dos tipos de lesiones provocan un aumento de la presión intracraneal ya que la bóveda es inextensible, dando los enclavamientos cerebrales (Esquema 7).

En caso de aumento de volumen de los hemisferios cerebrales del lóbulo temporal en particular, este hace herniación a través del foramen de la tienda del cerebelo, rechazando y comprimiendo el tronco cerebral (produciendo coma) atascando el III ventrículo contra el borde libre de la tienda del cerebelo (midriasis del lado del enclavamiento).
 
          En caso de aumento de volumen del cerebelo hay un enclavamiento de las amígdalas entre el borde óseo del agujero occipital y el bulbo. La compresión del bulbo provoca un coma con desordenes respiratorios y cardiacos.