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NEFROLOGIA |
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La Nefrología es una de las especialidades que como otras, se ha desarrollado rápidamente en las últimas 5 décadas. He sido testigo de la producción de conocimientos, que sobre todo en la primera etapa, resultaron decisivos para aceptar como válidos muchos conceptos sobre morfología, fisiología y patología renales y que se mantienen vigentes hasta la actualidad. En los últimos años los adelantos se han producido en otras áreas, sobre todo en el de hormonas donde el desarrollo puede ser calificado de espectacular, gracias al aporte de la biología molecular. En esta presentación, que es una visión muy personal, mencionaré en forma breve los avances que me tocó vivir y que más impactaron en mi formación como nefrólogo. Antes de entrar en el tema y como testimonio de lo que acabo de mencionar presento algunos datos interesantes:
La Sociedad Internacional de Nefrología se fundó en 1960, como respuesta a la demanda de muchos profesionales interesados en el desarrollo de la especialidad.
La Sociedad Peruana de Nefrología se fundó en 1964. Su primer presidente fue el Dr. César Delgado Cornejo, Profesor de Medicina de la Facultad de Medicina de San Fernando, destacado médico internista que impulsó el progreso de la nefrología como especialidad. Fueron miembros fundadores, entre otros, los doctores Alfredo Piazza Roberts, Carlos Monge Cassinelli, José Zegarra Puppi, Otto Biaggioni, César Torres Z., Homero Silva D., Walter Chanamé, Daniel Cauti,. Juan Cavassa.
La Sociedad Latinoamericana de Nefrología se fundó en 1970.
La primera revista de la especialidad fue Nephron, se editó en 1964 como órgano oficial de la Sociedad Internacional de Nefrología. En 1971 fue sustituida por la revista Kidney International. En la fecha existen más de 10 revistas internacionales dedicadas exclusivamente a la publicación de trabajos de la especialidad. Los libros de texto son numerosos y las ediciones se renuevan periódicamente.
Ahora veamos cuál ha sido el avance en el campo de la morfología. |
Biopsia Renal
Indiscutiblemente la introducción de este procedimiento [1,2,3,4,5] marcó un hito que contribuyó en forma decisiva a una mejor comprensión de la enfermedad renal. Fue a partir de 1950. Por esa época ya se hacían biopsias de hígado, médula ósea y bazo. El retraso se debió aparentemente más a factores emocionales que a racionales. Para muchos provocaba temor la idea de introducir una aguja en un órgano pequeño, móvil y pulsátil, que recibe el 20 por ciento del gasto cardiaco. En realidad el riñón tiene características únicas que hace que la biopsia sea un procedimiento seguro y viable. Por ejemplo, su localización retroperitoneal, relativamente superficial y el hecho que sea un órgano par, envuelto en un compartimento fascial apretado que favorece la hemostasia. La localización del riñón se determina fácilmente mediante exámenes radiográficos simples o contrastados, aún en personas obesas.
El escandinavo [1] Alwall fue el primero en realizar biopsia renal por aspiración en 1944. Su trabajo fue publicado posteriormente en 1952 en Acta Médica Escandinava. Aparentemente abandonó la técnica porque se presentó una complicación fatal. El cubano Pérez Ara reportó su experiencia en 1950 [2]. Pero la era moderna de la biopsia renal comenzó con Iversen y Brun, de Dinamarca, quienes publicaron su experiencia en el American Journal of Medicine de 1951 [3]. El conocimiento de la técnica se difundió rápidamente en muchos países, gracias a la demostración que el mismo Brun hizo en varios Centros Nefrológicos. En U.S.A. las primeras biopsias percutáneas se hicieron en la década del 50, debiendo mencionarse a Parrish [4], Kark [5], Merril [6], Jackson [7], Schreiner [8], quienes publicaron sus primeros resultados de 1953 a 1959. Entre nosotros, el primero en realizar una biopsia punción de riñón fue el Dr. Rodrigo Ubilluz, el 15 de Mayo de 1955 [9], casi en simultáneo con los centros nefrológicos de U.S.A. Su experiencia preliminar fue publicada en los Anales de la Facultad de Medicina de 1956, sobre la base de 32 muestras satisfactorias en 37 pacientes (86 % de aciertos). En 1959, en la Revista de Sanidad de Policía, publicó su experiencia de 100 biopsias en 109 intentos, con un 68.2% de muestras satisfactorias [10]. El Dr. Alfredo Piazza, quien había trabajado con el Dr. George Schreiner en Washington, hizo su primera biopsia punción renal en Octubre de 1956 [11]. El Dr. Homero Silva y el que habla tuvimos la oportunidad de trabajar en Chicago con el Dr. Robert Kark y su grupo de colaboradores entre los que estaba incluido el Dr. Conrad Pirani, uno de los patólogos renales más enterados. Comenzamos a realizar biopsias renales, en forma sistemática, a partir de 1964 y publicamos varios trabajos en revistas nacionales. |
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La biopsia renal, sin lugar a dudas, constituyó uno de los aportes más destacados para el desarrollo de la nefrología moderna, valiéndose de la microscopía de luz, la microscopía electrónica y las nuevas técnicas de inmunofluorescencia.
La trascendencia de estos métodos se muestra en los siguientes logros [12]:
− Diagnósticos histológicos precisos, en una amplia variedad de estados patológicos.
− Se puede determinar la duración y el grado de curación de condiciones reversibles. 2
− Hacer un seguimiento seriado de las enfermedades renales.
− Emplear el tratamiento más adecuado (Síndrome nefrósico, nefritis lúpica, insuficiencia renal aguda).
− Detectar estadíos precoces de estados patológicos: Sarcoidosis, nefrocalcinosis.
− Establecer el pronóstico de la enfermedad.
− Estudiar con precisión la correlación clínico patológica y permitir el empleo de nuevas técnicas histoquímicas.
− Investigar en el área de microscopía electrónica, localización de enzimas, metabolismo celular, citología experimental, inmunofluorescencia.
En resumen, mediante la biopsia renal se volvió a escribir la historia natural de muchas enfermedades renales.
Hormonas y Riñón
En los últimos años se ha producido una explosión en el conocimiento y comprensión de la endocrinología en general y de la endocrinología renal en especial. Esto se debe en gran parte a los avances en la biología molecular, 5
que han proporcionado nuevos abordajes para explorar las interrelaciones entre el riñón y hormonas. Se espera que estos avances conduzcan a nuevas estrategias para el estudio de la prevención y tratamiento de la enfermedad renal. La relación entre riñón y hormonas es compleja. El riñón no sólo es el blanco de la acción de hormonas circulantes, sino también es un órgano productor de hormonas de acción local y/o sistémica. Además el riñón es un órgano importante donde se inactivan o eliminan muchas hormonas, especialmente las hormonas peptídicas. Todo lo que acabo de decir está sumarizado en la siguiente tabla [29]:
Relación entre riñón y hormonas:
1.- El riñón es órgano blanco de:
− Hormona antidiurética
− Aldosterona
− Hormona paratiroidea
− Péptidos natriuréticos atriales
− Catecolaminas: epinefrina, norepinefrina, dopamina
− Glucagón
− Insulina
2.- El riñón es productor de hormonas:
− Acción local:
�� Factor de crecimiento insulinoide I y II
�� Factor de crecimiento epidermal
�� Eicosanoides
�� Sistema kalikreina-Kinina
�� Endotelina
�� Factor relajante endotelial
�� Urodilatin
�� Adenosina
− Acción sistémica:
�� Sistema renina-angiotensina-aldosterona
�� Eritropoyetina
�� Calcitriol
3.- El riñón metaboliza hormonas: Hormonas peptídicas
�� Insulina
La relación entre riñón y hormonas puede estar perturbada en cuatro niveles diferentes [29]:
1. Puede ocurrir un desorden en la secreción de hormonas renales, por ejemplo la deficiencia de eritropoyetina que ocurre en la insuficiencia renal crónica avanzada, causa principal de la anemia en este desorden. Exceso de renina que acompaña a la hipertensión.
2. Se puede producir un cambio a nivel del receptor de hormonas, por ejemplo la reducción en el número de receptores glomerulares de angiotensina II que puede ocurrir en la diabetes.
3. Puede haber una deficiencia a nivel de los postreceptores intracelulares, por ejemplo en el seudohipoparatiroidismo se produce una deficiencia en la proteina nucleótida reguladora.
4. Con la pérdida de tejido renal funcionante puede haber una reducción en la destrucción de ciertas hormonas que prolongan su tiempo de circulación. Esto explica en parte la disminución de los requerimientos de insulina en diabéticos urémicos. |
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